Dane, którymi dysponuje podmiot leczniczy mogą być cenniejsze niż sprzęt, na którym się znajdują. Stworzenie odpowiednich procedur prawnych i technicznych umożliwiających kontrolę przepływu informacji zawartych w dokumentacji medycznej uchroni szpital przed kosztami, jakie trzeba ponieść w przypadku ich utraty lub udostępnienia osobom nieupoważnionym.

Wskazać należy, że przepisy wprowadzające elektroniczną dokumentację medyczną wymuszają wprowadzenie odpowiednich procedur bezpieczeństwa danych. Menadżer musi dysponować dobrą znajomością narzędzi informatycznych i przepisów prawnych obowiązujących w placówce, którą zarządza. Niezbędne jest również dostosowanie wewnętrznych przepisów, polityki bezpieczeństwa, regulaminów i umów do powszechnie obowiązujących przepisów prawa.

Dokumentacja medyczna (DM) – jest to chronologicznie uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przykładowo informacji zobrazowanych wynikami badań, zdjęciami RTG, USG, etc.

W Polsce brak definicji legalnej DM. Należy rozróżnić prawną definicję dokumentu od pojęcia dokumentacji medycznej.

Dokument w znaczeniu prawnym – jest to „nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią” (art. 77³ k.c.). (w dniu 10 lipca 2015 r. uchwalono ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny. Nowe przepisy wchodzą w życie z dniem 8 września 2016 r.) Kluczowym elementem jest możliwość ustalenia osoby składającej oświadczenie. Jest to definicja o tak wysokim stopniu ogólności, że bez wątpienia zawiera w swoim zakresie również  pojęcie dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna może stać się dokumentem w znaczeniu prawnym np. w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny, o ile informacje prawne w niej zawarta mają znaczenie prawne np. dla ustalenia szkody, winy etc.

Osoby zarządzające podmiotem leczniczym powinny wziąć pod uwagę, że specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są najczęściej po kilku latach hospitalizacji. W razie prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej należy wysoko ocenić jej wartość jako samoistnego dowodu prawnego jak  i podstawy dla sporządzenia opinii biegłego lekarza m.in. w procesach o odszkodowania za błędy medyczne.

Nieudokumentowanie czynności podejmowanych przez lekarza w postępowaniu sądowym jest traktowane jak niewykonanie tych czynności. Możliwe jest jednak udowodnienie dokonanej czynności innymi środkami dowodowymi np. zeznaniami bezpośrednich świadków zdarzenia (personelu, innych pacjentów). Przykładowo w celu wykonania zabiegu o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, wymagana jest forma pisemna zgody pacjenta.

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do:

– prowadzenia dokumentacji medycznej,

– przechowywania dokumentacji medycznej,

– udostępniania dokumentacji medycznej, oraz

– zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych.

Do dnia 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Po tej dacie dokumentacja może być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej.

W dokumentacji medycznej wyróżnić można:

• dane osobowe (identyfikacyjne) – wszelkie informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta np. imię, nazwisko, adres, PESEL;
• dane wrażliwe (tzw. szczególnie chronione dane osobowe) – informacje o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, kod genetyczny, etc. Dane te podlegające szczególnej ochronie i mogą być przetwarzane tylko w sytuacjach wyjątkowych.

Na każdym lekarzu ciąży obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz zabezpieczenia danych w niej zawartych przed bezprawnym ujawnieniem. Lekarz odpowiada za treść i rzetelność wpisów w dokumentacji medycznej , uzyskanej zgody na działania lecznicze. Odpowiednikiem tego obowiązku jest prawo pacjenta do zapoznania się z treścią owej dokumentacji.

Jednakże odpowiedzialność za krzywdy i szkody wyrządzone udostępnieniem danych pacjenta osobom postronnym co do zasady ponosi podmiot leczniczy, jako administrator danych – który ma obowiązek zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzania danych przed ich zebraniem.

Dokumentację medyczną można podzielić na:

1) indywidualną – dotyczącą poszczególnego pacjenta:

a) wewnętrzną – przeznaczoną dla podmiotu udzielającego świadczeń np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji/dokumentów.

b) zewnętrzną – przeznaczoną dla pacjenta np. skierowania, książeczka zdrowia, karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

2) zbiorczą – dotyczącą ogółu lub określonych grup pacjentów.

a) wewnętrzną – księga główna przyjęć i wpisów, księgi zabiegów, księga noworodków, księga pracowni (przykładowo u ortodonty),

b) zewnętrzną – w celach wskazanych w odrębnych przepisach, przykładowo do analizy i opracowania aktualnego stanu polityki zdrowotnej w kraju czy też raportów statystycznych dla celów informacyjnych, dla Narodowego Fundusz Zdrowia, Głównego Urzędu Statystycznego, czy też Państwowego Zakładu Higieny.

Dokumentacja medyczna pełni różne role:

1)  Wspiera proces diagnostyczno – terapeutyczny (rola kliniczna),

2) Stanowi  podstawę rozliczeń z NFZ i jest kluczowym źródłem dowodowym w procesach o tzw. nadwykonania (rola kontraktowa),

3) Jest podstawowym źródłem dowodowym w  procesach o odszkodowanie za błędy medyczne (rola procesowa),

4) Stanowi również podstawę do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego (rola ubezpieczeniowa).

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym, zaś każdą stronę należy ponumerować oraz oznaczyć imieniem i nazwiskiem pacjenta. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Szczegółowość oraz logiczność dokonywanych w niej wpisów może mieć kluczowe znaczenie w procesie dochodzenia roszczeń przez pacjentów.

Źródła: 

1. Działalność lecznicza lekarzy, Sławomir Molęda, Warszawa 2015,
2. Komentarz do Kodeksu cywilnego, red. Gniewek, Legalis 2016,
3. Ochrona danych medycznych, red. Mariusz Jendra, Warszawa 2013,
4. Udostępnianie danych osobowych – podstawy prawne, sposoby, sankcje, IAP 2015, Nr 4.

Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy

Źródło zdjęcia: www.sxc.hu