Raport NIK dotyczący dokumentacji medycznej

Raport NIK dotyczący dokumentacji medycznej.

Celem głównym kontroli NIK  „Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej” była ocena rzetelności i zgodności z prawem tworzenia dokumentacji medycznej pacjentów oraz jej udostępniania wszystkim uprawnionym. Kontrolą objęto lata 2013-2015 (do dnia 15 września 2015 r.).

Pełny tekst raportu NIK opublikowanego dnia 9 maja 2016 r.  jest dostępny tutaj:

https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-prowadzeniu-dokumentacji-medycznej.html

W postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi podstawowy materiał dowodowy. To na niej w główniej mierze opierają się biegli.  Wadliwie prowadzona dokumentacja może również wydłużać proces cywilny  w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny lub proces karny w sprawie  o narażenie życia lub zdrowia pacjenta. To na jej podstawie pacjent musi wykazać, że lekarz popełnił błąd, a lekarz dowodzi swojej niewinności. Powinna być zatem prowadzona rzetelnie, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawnymi.

autor

Obecnie dokumentację medyczną (DM) można prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej, ale po dniu 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej. O czym pisaliśmy już tutaj:  http://prawo-medyczne.info/dokumentacja-medyczna-2

 

Statystyki:

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców, 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymogów określonych w przepisach prawnych.

Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności  w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów (co mogło skutkować nieprawidłowym jego przebiegiem). Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5% przypadków.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej  w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie w 924 – spośród 930 badanych  dokumentacji (99,4%) – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów rozporządzenia w sprawie DM.

Do czasu zakończenia kontroli żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie wdrożył systemu informatycznego przeznaczonego do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej.

 

Wnioski:

  • Brak prawidłowej autoryzacji wpisów lub niekompletne dane, identyfikujące personel medyczny, uniemożliwiają przypisanie konkretnemu lekarzowi odpowiedzialności za leczenie pacjenta.

Nie wyłącza to odpowiedzialności placówki leczniczej za zaniedbania zatrudnionego personelu na zasadzie ryzyka (również za tzw. winę anonimową, o której pisaliśmy tutaj: http://prawo-medyczne.info/odpowiedzialnosc-cywilna-bledy-medyczne-tle-innych-rodzajow-odpowiedzialnosci

  • W większości przypadków w ogóle nie można było ustalić, kiedy czynności medyczne miały miejsce ponieważ nie odnotowywano ich dat.

Z tego względu w razie sporu sądowego lub pozasądowego to na placówce leczniczej spoczywa obowiązek udowodnienia, że czynność została wykonana w odpowiednim czasie i wykonana zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

  • Personel placówek leczniczych nie przestrzegał obowiązku wystawiania kart informacyjnych z pobytu pacjentów w szpitalu/ZOL, a w przypadku zakończenia hospitalizacji z powodu zgonu pacjenta w kartach informacyjnych nie zamieszczano wszystkich wymaganych informacji, w tym o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji.

Należy wskazać, że w razie dochodzenia przez członków rodziny zmarłego pacjenta odszkodowania/ zadośćuczynienia za krzywdy po utracie osoby bliskiej to na placówce leczniczej będzie spoczywał obowiązek wykazania, że personel medyczny nie ponosi odpowiedzialności za własne działania/zaniechania, które skutkowały śmiercią pacjenta.


Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy

Kancelaria KONDRAT i Partnerzy biuro@kondrat.pl


Źródło zdjęcia: www.sxc.hu