Kontrola z NFZ

Kontrola z NFZ

Narodowy Fundusz Zdrowia – jest to podmiot publiczny (państwowa jednostka organizacyjna posiadającą osobowość prawną), w którego głównej kompetencji leży zarządzanie środkami finansowymi przeznaczonymi na realizację polityki udzielania świadczeń zdrowotnych. Fundusz czynnie uczestniczy w kształtowaniu m.in. warunków udzielania jak i zakresu świadczeń zdrowotnych.

autor

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) uprawniony jest do dokonywania kontroli świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom. Kontrole te mogą być przeprowadzane w każdym podmiocie leczniczym, który zawarł umowę z płatnikiem na udzielanie świadczeń zdrowotnych i  w zakresie obejmującym owe świadczenia.

Podmioty prowadzące działalność leczniczą w zakresie swojej działalności mają największą styczność z dyrektorami i oddziałami wojewódzkiego NFZ – jako organami terenowymi NFZ. Kontrole dokonywane są przez osobę upoważnioną przez Prezesa NFZ lub Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Kontrole są prowadzone na podstawie planu kontroli, który ma na celu stworzenie warunków do skoncentrowania działalności NFZ na najważniejszych zagadnieniach związanych z efektywnym zarządzaniem środkami publicznymi.

NFZ zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Zawiadomienie takie następuje wraz z pojawieniem się kontrolujących na terenie podmiotu leczniczego.

Jednakże wskazać należy, że zgodnie z obowiązującymi przepisami o swobodzie działalności gospodarczej kontrolę wszczyna się nie wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli, chyba, że sam kontrolowany wniesieni o skrócenie tego terminu.

Sądy jednoznacznie określiły, że np. SP ZOZ prowadzi działalność gospodarczą, polegającą na świadczeniu szeroko rozumianych usług zdrowotnych. Ponadto, wskazuje się, że Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej określa wyłączenia jej zastosowania do poszczególnych rodzajów działalności, a takim wyłączeniem nie jest jednocześnie działalność polegająca na udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

System ten wymaga zatem dopracowania, gdyż obowiązujące w Polsce przepisy nie korespondują ze sobą.

Za  słuszny należy uznać pogląd, że termin 7 dniowy powinien być dla NFZ wiążący. Z tych względów (m.in.) świadczeniodawca może wnieść na piśmie sprzeciw w terminie 3 dni od wszczęcia kontroli. Sprzeciw wnosi się do organu kontroli i wymaga  uzasadnienia.

Ponadto przyczynami uzasadniającymi wniesienie sprzeciwu mogą być:

–  naruszenie przepisów dotyczących okazania legitymacji lub upoważnienia do kontroli,

– naruszenie reguł dotyczących reprezentowania przedsiębiorcy w trakcie czynności kontrolnych,

–  prowadzenie kontroli pomimo równoczesnego trwania innej kontroli.

Złożenie przez przedsiębiorcę sprzeciwu wiąże się ze wstrzymaniem:

– czynności kontrolnych z chwilą doręczenia kontrolującemu inspektorowi zawiadomienia o wniesieniu sprzeciwu (do czasu rozpatrzenia sprzeciwu lub zażalenia na postanowienie o kontynuowaniu czynności kontrolnych),

– biegu czasu trwania kontroli (od dnia wniesienia sprzeciwu do organu kontrolnego do dnia, w którym doręczono przedsiębiorcy postanowienie o kontynuowaniu czynności kontrolnych).

Organ kontroli ma 3 dni od dnia, w którym otrzymał sprzeciw, na wydanie postanowienia o odstąpieniu od czynności kontrolnych lub o ich kontynuowaniu. Brak reakcji organu kontroli w takim terminie jest równoznaczny z wydaniem postanowienia o odstąpieniu od czynności kontrolnych.

W przypadku rozstrzygnięcia niekorzystnego dla przedsiębiorcy, może on jeszcze złożyć zażalenie, z którym powinien się zmieścić w terminie trzech dni od otrzymania postanowienia, a organ kontrolny ma siedem dni od jego wniesienia na wydanie postanowienia rozstrzygającego o jego losach.

Podmiot leczniczy zobowiązany jest aktywnie współpracować z Funduszem w zakresie prowadzonej przez ten podmiot kontroli np. przedkładać żądaną dokumentację, udzielać wszelkich informacji i pomocy niezbędnej w związku z prowadzoną kontrolą, w tym do sporządzania odpisów lub wyciągów z dokumentów.

Zakres kontroli obejmuje:

  • organizację i sposób udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępność;
  • udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
  • zasadność wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;
  • przestrzeganie zasad wystawiania recept;
  • dokumentację medyczną dotyczącą świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Kontrole przeprowadzane są pod względem legalności, rzetelności i celowości.

W trakcie kontroli fundusz ma prawo wglądu do szeregu dokumentów, zarówno związanych z udzielaniem świadczeń, jak i z organizacją pracy w podmiocie leczniczym. W szczególności są to: dokumenty kadrowe (umów o pracę, zlecenia, współpracy, list obecności personelu), dokumentacja medyczna pacjentów, w tym dokumentacja zbiorcza.

Przedmiotem kontroli są w szczególności prawidłowość m.in. kwalifikacji świadczeń zdrowotnych, kwalifikacje osób udzielających świadczeń. Z przebiegu kontroli sporządza się protokoły.

Protokoły kontroli z NFZ oraz wystąpienia pokontrolne dotyczące realizacji umów o świadczenie opieki zdrowotnej (zawierające dane o stwierdzonych nieprawidłowościach oraz wysokości nałożonych kar umownych i wysokości środków, do których zwrotu zobowiązano dany podmiot) stanowią informację publiczną. Przykładowo NZOZ prowadzony w formie prywatnej spółki prawa handlowego, z uwagi na fakt podpisania umowy z NFZ, staje się jednym z podmiotów publicznej opieki zdrowotnej, wykonującym zadania publiczne.

Autor: Natalia Dyda, aplikant radcowski, KONDRAT i Partnerzy

Źródło zdjęcia: www.sxc.hu